Doc. RNDr. Ján Boďa, CSc.

K napísaniu nasledujúcich úvah ma podnietilo sledovanie relácie „Večer Milana Markoviča“, ktorého hosťami 31. októbra 2001 boli v STV prof. Izák a dr. Zajac. Dr. Zajac použil na priblíženie problémov transformácie nášho zdravotníctva veľmi názorný príklad s rožkami: zákazník si môže vybrať, či kúpi rožky čerstvé alebo tvrdé s tým, že na tvrdých si pravdepodobne vyláme zuby a viac u ich predajcu rožky nakupovať nebude. Podobne jednoducho to bude vyzerať aj po správne uskutočnenej transformácii nášho zdravotníctva: zákazník (pacient) bude nakupovať len u tých predajcov - lekárov, zdravotníckych zariadení – o ktorých bude vedieť, že predávajú len kvalitný tovar (starostlivosť o jeho zdravie). Čo sa týka zdravotných poisťovní, tak ich zámerne vynechávam, pretože nie je celkom jasné, na ktorú stranu patria: sú zákazníkom alebo predajcom? Predajcovia s tovarom nekvalitným budú musieť chtiac-nechtiac trh opustiť, pretože o ich služby nebude záujem. Tí, ktorí na trhu zostanú, vytvoria ponuku, ktorá sa v krátkom čase dostane do rovnováhy s dopytom, pričom rovnováhou bude určená cena tovaru (starostlivosti o zdravie) a jeho množstvo. Pri takejto cene a množstve budú všetci spokojní: príjmy predajcov (ktorých tovar je dostatočne kvalitný a zostanú na trhu) budú dostatočné na pokrytie ich nákladov (a vytvorenie prinajmenšom nezáporného ekonomického zisku), dopyt (kúpyschopný) zákazníkov bude akurát uspokojený (takže nebude dôvodov na korupciu).

Ak Vám predchádzajúce riadky pripomínajú niektorú z prvých kapitol nejakej základnej učebnice ekonómie (napríklad Samuelsona), tak je to v poriadku. Presne takto hovorím o fungovaní (voľného) trhu aj ja na prvých prednáškach študentom Ekonomickej a finančnej matematiky na Fakulte matematiky, fyziky a informatiky a študentom Fakulty manažmentu. Dokonca príklad s rožkami je môj obľúbený. Háčik je v tom, že sa jedná o naozaj prvé prednášky pre poslucháčov v prvom semestri ich štúdia, keď rozprávam o tom, čo sa v učebniciach nazýva model dokonale konkurenčného trhu. Aby som mal od čoho odvinúť svoje úvahy, pripomeniem vlastnosti tohto trhu:

• predávajúcich a kupujúcich je na tomto trhu (nekonečne) veľa; žiadny z nich nie je dostatočne veľký na to, aby mohol sám ovplyvniť celý trh
• všetci predajcovia predávajú rovnaký tovar
• na trh je voľný prístup a z trhu možno kedykoľvek slobodne odísť
• na trhu sú nulové transakčné náklady
• všetci predávajúci a kupujúci majú dokonalú informáciu

Začnem s ľahším. Kupujúcich na trhu so zdravotnou starostlivosťou je naozaj veľa – cez 5 miliónov. Predávajúcich je vo všeobecnosti tiež dosť veľa – podľa názoru dr. Zajaca (a nielen jeho – úvahy Ministerstva zdravotníctva o rušení niektorých zdravotníckych zariadení) dokonca priveľa. Už tu sa však vynára malý problém – predávajúcich je dosť veľa vo všeobecnosti. V konkrétnych prípadoch je to však rôzne. Pravdepodobne dosť veľa bude poskytovateľov zdravotníckej starostlivosti v prípade ochorenia na chrípku alebo hnisavú angínu. Či ich je dosť veľa aj v prípade ochorenia napríklad na leukémiu, neviem. Tento problém je však riešiteľný – stačí urobiť štatistiku ochorení na leukémiu a podľa nej stanoviť počet zodpovedajúcich pracovísk. A už je tu prvý odklon od dokonalej konkurencie. Zodpovedajúcich pracovísk bude niekoľko a máme trh oligopolný, prípadne len jedno a máme trh monopolný. Aj s takýmito trhmi sa však ekonomika voľnej súťaže dokáže vysporiadať. Oligopolný prípadne monopolný predajca stanoví cenu a ponúkané množstvo tak, že maximalizuje svoj zisk. Ponúkané množstvo sa pri danej cene vyrovná s kúpyschopným dopytom a všetci budú spokojní. Predajcovia budú mať pokryté náklady a naviac dosiahnu monopolný (oligopolný) zisk. Kupujúci za svoje peniaze dostanú kvalitný tovar (starostlivosť o zdravie) v nimi požadovanom množstve. Trochu predchádzajúcu vetu rozšírim – tovar dostanú zákazníci, ak sú ochotní a schopní zaplatiť zaň požadovanú cenu. Nie, nemienim tu teraz rozvíjať sociálne úvahy. Podľa (dosiaľ) uznávaného princípu solidarity (na ktorom je postavený systém zdravotného poistenia) náležitú starostlivosť dostane nezamestnaný rovnako, ako prezident banky. Problém je v inom. Požadovaná cena je vyššia oproti cene, aká by sa vytvorila na dokonale konkurenčnom trhu. Dôsledkom je, že sa predá menej tovaru (starostlivosti o chorých na leukémiu), ako v prípade dokonale konkurenčného trhu. Po slovensky, na niektorých sa neujde. Naviac, ako vedia moji študenti už v prvom semestri štúdia, na trhu oligopolnom alebo monopolnom predajcovia predávajú také množstvo tovaru, že priemerné náklady na jeho výrobu sú vyššie ako minimálne možné – ekonomika pracuje menej efektívne, ako by mohla. Čo s tým? Odpoveď možno nájsť znova v niektorej zo základných učebníc ekonómie (už ale nie v prvých kapitolách – skôr niekde pred koncom). Na trhu oligopolnom alebo monopolnom sú z celospoločenského hľadiska žiadúce regulačné zásahy štátu. Napríklad stanovenie maximálnej ceny. A je po voľnom trhu. Zdôrazňujem, že zásahy štátu na takýchto trhoch sú žiadúce z rýdzo ekonomických dôvodov – ich cieľom je, aby tovar bol vyrábaný (služby poskytované) pri najnižších možných priemerných nákladoch a teda aby zdroje spoločnosti boli využívané optimálne.

Pri úvahách o ďalších dvoch vlastnostiach dokonale konkurenčného trhu sa odvolám na predchádzajúci odstavec. Predajcovia na trhu so zdravotníckou starostlivosťou nepredávajú rovnaký tovar. Niekto lieči chrípku, niekto leukémiu. Trh so starostlivosťou o zdravie je teda zložený z mnohých, viac-menej samostatných trhov. Celkový (veľký) počet predajcov sa potom skladá z mnohých viac-menej samostatných skupín poskytovateľov špecifických druhov zdravotníckej starostlivosti, pričom počet predajcov v jednotlivých skupinách už nebude veľký – bude skôr malý. A znova tu máme oligopolné, prípadne monopolné trhy – dôsledky viď o odstavec vyššie. Vstup na trh so zdravotníckou starostlivosťou našťastie nie je voľný (dúfam, že ani nikdy nebude). Predajca pri vstupe naň musí prekonať dosť vysoké prekážky (trochu o tom viem, staršia dcéra študuje medicínu). Ešte vyššie prekážky ako predajca – lekár musí pri vstupe na trh so zdravotníckou starostlivosťou prekonať predajca - špecializované zdravotnícke zariadenie. O tom hovoril v  spomínanej relácii prof. Izák, keď rozprával akým spôsobom a ako dlho vznikalo jeho pracovisko. Potom ale nemôže na tento trh vstúpiť ktokoľvek, keď sa na ňom objaví možnosť kladného ekonomického zisku. Dôsledok? Trh nie je dokonale konkurenčný, je skôr oligopolný alebo monopolný so všetkým, čo k tomu patrí. Teda aj so zásahmi štátu. A čo znamená slobodný odchod z trhu? Napríklad to, že ak ekonomický zisk pracoviska prof. Izáka bude záporný (pracovisko bude stratové) a mzdy sa jeho pracovníkom budú zdať primalé, prof. Izák sa spolu so spolupracovníkmi slobodne rozhodnú zmeniť kliniku na fitness centrum, v ktorom popri odbornom vedení telesných cvičení by zákazníkom predávali iontové nápoje a hamburgery. Nepochybujem, že takto transformovaná klinika by dosahovala podstatne vyšší zisk a mzdy jej pracovníkov by boli vyššie, ako dnes. Asi viacerí však budú so mnou súhlasiť, že zdroje by boli využívané veľmi neefektívne a spoločnosť ako celok by v súčte dosiahla vysokú stratu. Aby k takémuto slobodnému odchodu z trhu nedošlo, musí zasiahnuť štát. A je po voľnom trhu.

A teraz ťažšie. Pri predpoklade o nulovosti transakčných nákladov použijem môj (a dr. Zajacov) obľúbený príklad s rožkami. Ak sa mi nepáčia rožky u jedného predajcu, zájdem k inému s tým, že presun ma nič nestojí. Ani v zmysle finančnom, ani v zmysle časovom. Tento predpoklad je v prípade rožkov na prvý pohľad celkom mierny. Cestou z práce naozaj prechádzam okolo troch predajní, v ktorých možno dostať rožky, pričom tieto predajne sú navzájom vzdialené niekoľko minút chôdze – transakčné náklady sú prakticky nulové. Môžem si vybrať a predajcu tvrdých rožkov teoreticky odsúdiť na zánik. Prečo len teoreticky? Dve zo spomínaných predajní nie sú samoobsluhy, takže to, že rožky sú tvrdé, sa dozviem až po tom, ako za ne zaplatím. A predajca tvrdých rožkov dnešný deň prežije (to len na okraj). Naviac, transakčné náklady už nemožno považovať za nulové ani s prižmúrenými očami. Alebo budem musieť kúpiť ďalšie rožky v samoobsluhe (transakčné náklady na úrovni ceny tovaru), alebo si na už kúpených tvrdých vylámem zuby (veľmi vysoké transakčné náklady), alebo zostanem hladný (vcelku nízke transakčné náklady). Akú cenu teda zaplatím za rožky? Podľa toho, pre ktorý variant z troch vyššie uvedených sa rozhodnem. Ktorá z troch veľmi odlišných cien je potom tá rovnovážna, trhová? Ťažko povedať. No ale keď nemám dobre definovanú cenu, nemám trh. Ani voľný, ani regulovaný – žiadny. Extrapolovať úvahy o rožkoch na trh so starostlivosťou o zdravie je už ľahké. Za nulové už nemožno považovať ani transakčné náklady súvisiace s hľadaním iného lekára, ak sa mi ten, ktorý má ambulanciu v našej dedine, nepáči. A transakčné náklady súvisiace s tým, že lekár v našej dedine sa pomýlil a namiesto infarktu myokardu mi týždeň liečil chrípku, si vôbec netrúfnem odhadnúť. Takže akú rovnovážnu trhovú cenu ako pacient zaplatím za starostlivosť o moje zdravie? Neviem. A bez dobre definovanej ceny nie je trh.

A najťažšie na záver. Dokonalosť informácie znamená, že všetci na trhu vedia všetko o trhu. To znamená, že ako kupujúci (pacient) viem všetko o všetkých predajcoch (lekároch, zdravotníckych zariadeniach) na Slovensku. Viem, akí sú, čo vedia robiť, čo nevedia robiť, aké ceny pýtajú za svoje služby, viem, ako sa mi bude páčiť toho-ktorého úsmev, ako sa mi bude nepáčiť toho-ktorého zamračená tvár. Potrebujem to vedieť, lebo aj podľa prístupu k sebe si pacient na voľnom trhu vyberá lekára. Samozrejme, že informácia, ktorú mám k dispozícii, je veľmi vzdialená od dokonalej. Čo to znamená? Napríklad to, že neviem, či som za svoje peniaze nemohol dostať viac. Alebo menej. Aká je potom rovnovážna trhová cena, ktorú mám zaplatiť za starostlivosť o svoje zdravie? Neviem. A bez dobre definovanej ceny neexistuje trh. A ešte ťažšie. Dokonalosť informácie znamená aj, že všetci vedia všetko o tovare. To znamená, že ako kupujúci (pacient) viem všetko o tovare, ktorý kupujem. Napríklad o liečbe leukémie, ktorú mi predáva konkrétne zdravotnícke zariadenie za cenu, o ktorej som sa ako správny kupujúci na voľnom trhu s predávajúcim dohodol. Mám obavu, že dokonca ani v prípade, keď pacient sám je lekárom, nevie všetko o liečbe leukémie. Trh so starostlivosťou o zdravie je potom veľmi podobný trhu s mačkami vo vreci, keď dokonca ani predávajúcim nie je vždy celkom jasné, čo vlastne predávajú. Koľko ako kupujúci mám zaplatiť za mačku vo vreci? Neviem. Koľko si má pýtať predávajúci za vrece s mačkou, keď ani jemu nie je celkom jasné, či je mačka biela alebo čierna? Čo ho práve v danej chvíli napadne. Alebo sa pozrie, na akom aute sa kupujúci doviezol a vypýta si podľa toho. Aká je potom rovnovážna trhová cena starostlivosti o zdravie? Žiadna. A aký je trh, na ktorom tovar nemá definovanú cenu? Žiadny.

Z predchádzajúcich úvah mi vychádza, že odpoveď na otázku z nadpisu článku o tom, či budeme mať voľný trh so starostlivosťou o zdravie, je ľahká. Nebudeme. Nejde to. Nejde to ani podľa základných učebníc ekonómie, ak sú prečítané do konca. Namiesto úvodnej otázky sa treba opýtať, či vôbec môže existovať trh so starostlivosťou o zdravie ako taký. Odpoveď už ľahká nie je. V učebniciach ju nenájdeme. V tomto roku boli ocenení Cenou Švédskej Národnej Banky na pamiatku Alfreda Nobela (skrátene Nobelovou cenou za ekonómiu) G. Akerlof, M. Spence, J. Stiglitz. Boli ocenení za práce o vplyve neúplnosti a nesymetrickosti informácie na trh. Základná práca G. Akerlofa o trhu s ojazdenými autami, na ktorom kupujúci nevie celkom čo kupuje, vyšla v roku 1970. Napísaná bola v roku 1966. Štyri roky trvalo, kým bola prijatá na publikáciu. A ďalších tridsať, kým ju po zásluhe ocenili. Hlavným výsledkom práce je, že pri nesymetrickosti a neúplnosti informácie sa trh môže rozsypať. Jednoducho, taký trh môže nefungovať. V prípade trhu s ojazdenými autami to môžme celkom oželieť. Ak by sa niečo podobné stalo na trhu so starostlivosťou o zdravie, bola by to tragédia.

Cieľom mojich úvah nebolo ponúknuť riešenie problémov nášho zdravotníctva jednoducho preto, že o takom riešení neviem. Mojim cieľom nebolo ani kritizovať inými ponúkané riešenia. Mojim cieľom bolo len upozorniť na nebezpečenstvo zjednodušovania. Ak chceme pri riešení problémov nášho zdravotníctva použiť vedomosti z ekonómie, dobre. Veď nakoniec ekonómia je náuka o optimálnom rozmiestňovaní obmedzených zdrojov. Teda o efektívnom fungovaní spoločnosti. Len prosím nesnažme sa presvedčiť potenciálnych pacientov, lekárov a nakoniec aj sami seba, že nám budú stačiť vedomosti z úvodných učebníc, dokonca len z ich prvých kapitol. To najzaujímavejšie a najdôležitejšie, čo možno s náležitou opatrnosťou použiť na riešenie reálnych problémov, ešte v učebniciach nie je. Použijem slová tohtoročného laureáta Nobelovej ceny za ekonómiu, bývalého viceprezidenta a hlavného ekonóma Svetovej banky, profesora Columbijskej univerzity Josepha Stiglitza: „Dieťa s kladivom v ruke vníma všetko ako klinec. Ekonóm s neoklasickou výzbrojou vníma každý sociálny problém ako „trh“ čakajúci na svoj rozvoj a zdokonalenie. Udrieme sem, udrieme tam a trh problém vyrieši. Niektoré „trhy“ však môžu neexistovať.“ Je to tak, ako už dávno vieme od Murphyho: Každý problém má zvyčajne niekoľko veľmi pekných, jednoduchých, nesprávnych riešení.